SOCIETA’ …………………………………………. ZONA:
CODICE FIV
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza RAS 802231207 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potesta’ (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza RAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza RAS 802231207 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potesta’ (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza RAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza RAS 802231207 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potesta’ (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza RAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza RAS 802231207 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potesta’ (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza RAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza RAS 802231207 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potesta’ (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza RAS) |
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QUOTA AICO TIMONIERI N° X Euro 20,00 |
TOTALE EURO |
Versamento da effettuare al Delegato Zonaleo, in assenza, alla Segreteria di Classe tramite bonifico bancario su
CASSA RURALE ALTO GARDA IBAN IT52 B080 1635 3250 00019071213
N.B. in caso di pagamento alla Segreteria di Classe allegare oltre al presente modulo anche copia del bonifico bancario |
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QUOTA ASSICURAZIONE TIMONIERI N° X Euro 30,00 |
TOTALE EURO |
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QUOTA CIRCOLO Euro 52,00 |
TOTALE EURO |
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TOTALE DA VERSARE |
EURO |
DATA (obbligatoria) ___________________________ FIRMA DELEGATO ________________________