SOCIETA’ …………………………………………. ZONA:
CODICE FIV
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza ITAS S09000588 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potestà (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza ITAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza ITAS S09000588 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potestà (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza ITAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza ITAS S09000588 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potestà (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza ITAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza ITAS S09000588 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potestà (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizza ITAS) |
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COGNOME E NOME (Timoniere) |
INDIRIZZO |
CAP |
CITTA’ |
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DATA DI NASCITA |
NUMERO VELICO |
N. TESSERA FIV (obbligatorio) |
ASSICURAZIONEAdesione Polizza ITAS S09000588 q SI q NO barrare la voce scelta |
COGNOME E NOME del genitore o di chi ne esercita la patria potestà (da compilare in stampatello solo in caso di adesione alla polizzaITAS) |
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QUOTA AICO TIMONIERI N° X Euro 50,00 |
TOTALE EURO |
Versamento da effettuare al Delegato Zonaleo, in assenza, alla Segreteria di Classe tramite bonifico bancario su
CASSA RURALE ALTO GARDA IBAN IT52 B080 1635 3250 00019071213
N.B. in caso di pagamento alla Segreteria di Classe allegare oltre al presente modulo anche copia del bonifico bancario |
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QUOTA ASSICURAZIONE TIMONIERI N° X Euro 40,00 |
TOTALE EURO |
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QUOTA CIRCOLO Euro 80,00 |
TOTALE EURO |
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TOTALE DA VERSARE |
EURO |
DATA (obbligatoria) ___________________________ FIRMA DELEGATO ________________________